[서식 1호] 제출자료 체크리스트

『2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원』

제출자료 체크리스트

항목	제출자료 목록	자체확인 (신청자 직접확인)
필수	1. 지원사업 신청서 및 계획서 [서식2]	□
	2. 지식재산권 분쟁 책임동의서 [서식3]	□
	3. 참여확약서(주관/협업) [서식4]	□
	4. 민간 현물부담금 출자 확약서 [서식5]	□
	5. 개인정보수집·이용·제공 동의서(주관/협업) [서식6]	□
	6. 정보활용 동의서(주관/협업) [서식7]	□
	7. 주관/협업 간 양자 협약서 (자사양식)	□
	8. 사업자등록증 사본(주관/협업)	□
	9. 주관기관 최근 2년간 재무제표	□
	10. 4대보험 가입자 명부(주관/협업)	□
	11. 유사과제 중복성 검토 결과표	□
선택 (보유시)	12. 주관기관 정부지원 기술개발/사업화 사업 실적증명, 기업역량 관련 증빙자료 등	□
※ 주의사항 : 제출자료 목록 중 필수에 해당하는 서류 누락 시 미 신청으로 처리

필수서류(1~11번) 누락 시 미 신청으로 처리됨을 인지하고, 모든 필수서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청자가 자체 확인 하였습니다.

2023년      월      일

신청자 서명 :                (인)

[서식 2호] 사업계획서

2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원사업 사업제안서

【디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원 관련서식】

지원과제명 기입

※ 전체 제안서의 분량은 20페이지를 넘지 않도록 작성(표지부 제외)

※ 내용 작성 완료 후 참고사항 등의 파란색 안내문 삭제 처리 요망

※ 핵심적인 내용만 간단명료하게 개조식(~함 또는 ~임 형식)으로 작성

※ 12P HY그래픽으로 작성

※ 사업공고 및 관리지침 반드시 참고하여 작성 요망

2023. 03

주관기관명

2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원 신청서

과 제 명

주관기관

기 관 명

㈜ 부산 의료기기

사업자등록번호

대 표 자

주생산품

주    소

(사업장 주소)

총괄책임자

성    명

김 태 평

생년월일

부    서

제품개발부

전    화

직    위

책임연구원

F A X

E-mail

휴대전화

실무담당자

성    명

김 경 제

전    화

부서/직위

제품개발부

F A X

E-mail

휴대전화

협업기관

기 관 명

경제연구소

대표자

김 베 파

주    소

(사업장 주소)

전화

사업비

(천원)

부산시 지원금

민간부담금(현금)

총계

사업기간

총 사업기간

2023년  4월  1일부터  2023년 11월  30일까지(  개월)

▪ 기업현황

① 재무현황 (단위 : 백만원)

구 분	매출액	경상이익	자산	부채	수출액
2022년
2021년

② 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발 (R&D전담)	생산 (현장관리 포함)	기타
2023년

③ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )

▪ 기술역량 및 지식재산권 보유현황

① 기술연구소 현황

구 분	① 기업부설연구소(설립연도: 년도) ② 자체연구소 ③ 연구개발전담부서 ④ 없음
연구소 주소		인력구성	박사	석사	학사이하
			명	명	명

② 기술역량(R&D수행 실적 포함)

구 분	R&D 수행 역량						논문발표 (단위 : 건 수)		기술이전 (단위 : 건 수)
	국가/지자체 과제		자체 개발		R&D 투자액(백만원)		SCI	비SCI	매입	매출
	건	과제비(백만원)	건	과제비(백만원)	총투자액	매출대비(%)
2022년

③ 지식재산권 보유현황

구 분	특허		실용신안		디자인		상표		S/W
	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원
국 내
해 외

▪ 생산역량

① 주력제품 생산방식

공장유무	① 있음 ② 없음	제조형태	① 국내제조 ② 국내제조+수입 ③ 수입
생산방식	① 자체생산 ② OEM ③ ODM ④ 자체생산+OEM ⑤ 기타( )

② 주력제품 생산력(중복 체크 가능)

제품명	내수용	수출용	제품 인증여부	생산력
				월생산량(개)	월생산액(원)
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )

본 기업은 관련 법령과 규정을 준수하면서 2023년 「디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업」에 참여하고자 붙임과 같이 신청서 및 제반 서류를 제출합니다.

2023년    3월       일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

※ 요약서 1P 작성, 파란색은 예시

2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 사업요약서
과 제 명
주관기관	㈜ 부산 의료기기		주관기관 총괄책임자	김 태 평
총 과제비 (천원)	부산시지원금	기업부담금(현금)			합계
과제목표
※ 본 과제의 정성/정략적 목표 외. 과제를 통해 최종적으로 하고자 하는 목표도 포함하여 기술
개발내용
기대성과

2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 사업계획서

Ⅰ		사업개요

1. 핵심사업내용

※ 이 과제를 수행하면서 무엇을 하겠다는 것인지, 핵심적인 사업내용 자유롭게 기술

2. 융합분야에 대한 소개

※ 어떤 서비스에 어떤 제품을 혹은 어떤 제품에 어떤 서비스를 융합한 것인지에 대해 작성

※ 융합 결과 기대하는 내용에 대해 작성

3. 주요 사업목표

구 분		주 요 내 용
운영 목표	정성적 목표	※ 과제 수행하면서 얻고자 하는 정략적 목표 내지 정성적 목표 기재
	정량적 목표

Ⅱ		주요사업내용

1. 개발기술의 개요

※ 이 과제를 수행하면서 무엇을 하겠다는 것인지, 핵심적인 사업내용 자유롭게 기술

2. 개발기술의 필요성

※ 과제의 기술, 경제·산업적 중요성과 이에 따른 필요성을 구체적으로 서술

3. 국내외 관련 기술 및 제품의 현황

※ 과제 관련 국내·외 기술개발현황, 문제점 및 향후전망, 본 기술의 차별성 등을 가능한 객관적, 구체적으로 서술

4. 기술개발 내용 및 추진방법

※ 기술 또는 제품이 무엇인지 규격, 사양, 주기능(성능), 용도 등으로 구체적으로 포함, 사진포함

※ 과제목표 달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 구체적으로 서술

Ⅲ		사업화 및 활용방안

1. 시장 현황

※ 국내 외 시장 규모 및 주요시장 경쟁사 등 객관성 잇는 산출근거를 바탕으로 개발대상의 기술(제품)에 대한 시장규모를 제시하고, 본 기술(제품)과 직접적 경쟁관계에 있는 국내 외 기관 기업의 기술 및 제품등을 명기할 것

- 현재 및 향후 3년간의 시장규모 및 근거, 시장동향 등

- 수요처 및 수요량, 가격경쟁력 등

- 동종업체 현황 : 시장점유율, 생산능력, 업체명, 매출액 등

2. 결과활용 및 사업화방안

※ 사업화 추진현황 및 향후 추진계획

- 제품·서비스 홍보, 판로확보 등의 사업화 추진경위 및 현황, 향후 시장진입 등을 위한 전, 소요자금 조달계획 등 해당사항 상세 기재

Ⅳ		사업수행역량

1. 수행기관별 업무분장

수행기관	주요 담당 업무	기술개발 비중(%)
주관기관
협업기관

2. 과제책임자

주관기관	성 명	김 태 평	생년월일
	기 관 명	㈜ 부산 의료기기	전 화
	부 서	제품개발부	F A X
	직 위	책임연구원	휴대전화
	E-mail		최종학력	※ 박사/ 석사 / 학사 이하
	주요경력	업무경력, 수상경력
	과제관련 경험	과거 수행한 정부사업(과제), 기술개발/사업화 실적 등
	기타실적	특허/프로그램 출원등록실적, 연구논문 발표 실적
협업기관	성 명		전 화
	기 관 명		휴대전화
	직 위		E-mail

3. 참여연구원 현황

번호	소속기관 (주관/ 협업)	성명	직위	생년 월일 (성별)	전공 및 학위			과제 담당 분야	과제참여기간	본과제 참여율 (%) (A)	국가연구개발사업참여율 (%) (B)	전체 참여율 (A+B, %)	국가연구개발사업 참여과제수(건)
					취득 년도	전공	학위
1				YYMMDD(남)
2
3
4
5
6
7

※ 참여연구원 현황에는 과제 책임자도 기재

※ 본 과제 참여율은 참여기간동안의 연평균 참여율을 말함

※ 참여율 산정방법

- 본 과제에 실제 참여할 수 있는 비율로서 국가연구개발사업 참여율을 포함하여 100% 이내에서 신청하여야 함

- 다만, 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 예외로 함

① 국․공립연구기관, 정부출연연구기관, 특정연구기관, 전문생산기술연구소 등 인건비가 100% 확보되지 않는 기관에 소속된 연구원이 새로운 과제에 인건비를 계상할 때에는 이미 수행 중인 과제 참여율을 모두 합산한 결과 130% 이내에서 계상

② 사업 신청 마감일로부터 4개월 이내에 종료되는 과제(이 경우 수행과제와 중복되는 기간은 인건비를 계상하지 않아야 함)

③ 인건비를 지급 받지 아니하는 정책지정 과제

④ 정부출연연구기관에서 파견 등의 사유로 외부기관에 소속되어 그 기관의 과제를 수행하는 참여연구원의 참여율 -

※ 국가연구개발사업 참여율

- 접수마감일 현재 국가연구개발사업에 참여하고 있을 때 해당연구원이 그 사업에 참여하는 과제별 참여율을 합한 것을 말함

- 국․공립연구소, 정부출연연구소의 경우 기관 고유 사업에 참여연구원이 참여하면 개인 참여 비율을 반드시 포함하여 계상하여야 함

※연구지원전문가 등 지원인력은 참여연구원으로 기재 불가

4. 기관(기업)정보현황

(입력 정보가 허위일 경우 관련법령 및 규정에 의거 선정 취소, 협약 해약 등의 불이익 조치가 있음)

수행기관명 구분			㈜부산 의료기기 (주관)	경제연구소(협업)	㈜IT기업(협업) <해당사항없으면 삭제>
사업자등록번호
법인등록번호
대표자 성명
기업 유형 (중소기업,중견기업, 비영리기관)
설립 연월일
주 서비스/생산품목
상시 종업원 수(명)
전년도 매출액(천원)
부채 비율(%)		20××년	부채총계/자기자본*100
		20××년
유동 비율(%)		20××년	유동자산/유동부패*100
		20××년
자본 잠식 현황	자본 총계 (천원)	20××년
		20××년
	자본금 (천원)	20××년
		20××년
주소			( - )	( - )	( - )
수 행 기관별 실 무 담당자		성 명
		부서/직위
		사 무 실 전 화
		휴 대 폰
		F A X
		E-Mail

5. 추진일정

세부 수행내용	수행기관 (주관/협업)	과제수행기간
		월	월	월	월	월	월	월	월
1. 예)계획수립 및 자료조사
2. 예)데스트배드
3. 예)전체시스템 구성
4. 예)시제품 제작
5.
6.
7.

Ⅴ		사업비

1. 사업비 총괄

(단위 : 천원)

구 분	주관기관명		협업기관명		합 계
	금 액	%	금 액	%
부산시지원금
민간부담금			-	-
합 계

2. 예산편성 현황

비목	세목	주관기관명		협업기관명	합계		구성비 (%)
		지원금	민간부담금	지원금	지원금	민간부담금
인 건 비 (총 사업비의 50%이내)
직접비	연구기자재 및 시설비 (직접비의 50%이내)
	재료구입비 및 시험분석료
	시작품⦁시제품⦁시험설비 제작경비 (직접비의 50%이내)
	기술정보 활동비 (직접비의 20%이내)
간 접 비 (직접비 15% 이내)	지적재산권 출원․등록 및 회계 감사비
	연구지원비 (비영리기관만 해당)
위탁 연구개발비 (인건비와 직접비 합의 40%이내)
합 계							100%

3. 비목별 집행계획

▢ 인건비

(단위 : 천원)

기 관 명	구분 (내/외부)	성명	월급여액 (A)	참여기간 (B)	참여율(%) (C)	계(A×B×C)
합 계

▢ 연구기자재 및 시설비

(단위 : 천원)

기 관 명	내 역	단 가	회 수 (수량, 건)	소 계
합 계

▢ 재료구입비 및 시험분석료, 전산처리비

(단위 : 천원)

기 관 명	내 역	단 가	수 량	소 계
합 계

▢ 시제품·시작품 제작비

(단위 : 천원)

기 관 명	내 역	단 가	수 량	소 계
합 계

▢ 기술정보 활동비

(단위 : 천원)

기 관 명	구 분	내 역	소 계
	출장여비
	학회․세미나 참가비
	수용비 및 수수료
	전문가 활용비
	문헌구입비
	회의비
	사무용품비
합 계

▢ 간접비

(단위 : 천원)

기 관 명	구 분	내 역	소 계
	지적재산권 출원․등록비
	회계 감사비
	연구지원비
합 계

[서식 3호]

『2023 디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원』

지식재산권 분쟁 책임동의서

양사(기관)는 재단법인 부산경제진흥원에서 시행하는『디지털 헬스케어 기술개발 사업화 지원사업』의 참여에 있어 본인 및 협업기관 명의로 제출된 아이디어에 대한 저작권ㆍ특허권ㆍ실용신안권 등 지식재산의 권리와 관련하여 발생하는 모든 분쟁의 책임은 전적으로 양사(주관기관, 협업기관)에게 있음을 확인합니다.

2023년    월    일

▪ 주관기관명 :

▪ 주관기관대표자명 :                    (인)

▪ 협업기관명 :

▪ 협업기관대표자명 :                    (인)

재단법인 부산경제진흥원장 귀하

[서식 4호]

참여확약서

당사는 (재)부산경제진흥원에서 실시하는 「디지털 헬스케어 기슬개발 및 사업화 지원사업」을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 지원대상 기업의 수행기업(관)으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원할한 운영을 위하여 자료요청과 지원대상 기업의 요청에 적극 협조하며, 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 정해진 사업기간 내 서비스지원이 완료될 수 있도록 하며, 적극적인 업무협조를 유지하여 지원사업이 성공할 수 있도록 적극 참여한다.

5. 제출된 자료는 과제지원의 중복성을 위한 용도로 활용 및 타기관에 제공할 수 있다.

2023년   3월    일

(기관명)                   (대표자)

(직인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

[서식 5호]

민간 현금부담금 출자 확약서

사   업   명

2023년 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업

과   제   명

주 관 기 관

대  표  자

총괄책임자

위의 사업수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위해 주관기관 민간부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

구 분		금 액 (단위 : 천원)
현금출자 금액	출 자 금 액
	주요출자내용

2023년  3월    일

(주관기관명)                (대표자)

(직인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

[서식 6호]

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명ㆍ부서ㆍ직책ㆍ휴대전화ㆍ이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	신용평가보고서, 지식재산권분쟁책임동의서, 사업자등록증, 공장등록증, 건축물관리대장, 기타 각종 증빙서류 등 협업지원사업을 목적으로 한 지식서비스기업 및 제조기업 관련된 정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 디지털헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업 심사 및 선정 : 접수/심사/선정

(2) 디지털헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업 사후관리 : 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

디지털헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업 관련 업무유관 행정기관ㆍ기타기관 한하여 제공ㆍ이용

2. 개인정보를 제공받는 자

행정기관	부산광역시(창업벤처담당관), 관내 군ㆍ 구, 시의회
기타기관	- 보도자료 배포를 위한 지방일간지 (부산일보, 국제신문 등) - 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 - 자금의 부정지원 및 부정사용을 방지하기 위한 목적으로 감독당국, 수사기관 등과 해당정보를 공유할 수 있음

3. 제공정보

업체현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명ㆍ부서ㆍ직책ㆍ휴대전화ㆍ이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	신용평가보고서, 지식재산권분쟁책임동의서, 사업자등록증, 공장등록증, 건축물관리대장, 기타 각종 증빙서류 등 협업지원사업을 목적으로 한 지식서비스기업 및 제조기업 관련된 정보

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

디지털헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

[서식 7호]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 및 부산경제진흥원 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”, 부산경제진흥원에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템, 부산경제진흥원 수혜기업DB의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년  3월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.