『2022년 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업(시제품 고급화)』

제출자료 체크리스트

항목	제출자료 목록	확인 (신청자 직접확인)
필수	1. 지원사업 신청서 및 계획서 [서식1]	□
	2. 참여기업 참여확약서 [서식2]	□
	3. 민간부담금출자 확약서 [서식3]	□
	4. 개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서 [서식4]	□
	5. 정보활용 동의서 [서식5]	□
	6. 신청기업 사업자등록증 사본 1부	□
	7. 신청기업 최근 연도 재무제표	□
	8. 신청기업 4대보험 가입자명부(사업장)	□
선택 (보유시)	1. 지식재산권 보유현황 자료 및 수상, 인증서 등 신청기업의 역량을 증빙 할 수 있는 자료	□
※ 주의사항 : 제출자료 목록 중 필수에 해당하는 서류 누락 시 미 신청으로 처리

필수서류(1~6번) 누락 시 미 신청으로 처리됨을 인지하고, 모든 필수서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청자가 자체 확인 하였습니다.

2022년 10월

신 청 자 : ㈜홍길동      홍 길 동      (인)

신청서 작성 요령	* 삭제 후 제출
1) 과제명 : 지원받고자 하는 기업의 애로사항이 명확히 표현될 수 있도록 사업의 명칭을 구체적 기재 2) 사업기간 : 지원기관이 정한 사업기간 (협약체결일 ~ 2022.12.23.) 변동 불가 3) 사업비 : 사업기간내 소요되는 사업비를 기재하되, 지원금의 10% 이상 기업부담금 매칭 필수 ※ 지원금, 기업부담금은 현금기준(VAT 포함) 예시) 지원금이 25,000천원, 기업부담금이 10%일 경우 총사업비(27,500천원) = 지원금(25,000천원) + 기업부담금(2,500천원) 5) 사업현황 ㅇ 매출액 : 최근 2년 간 기업 매출액 ㅇ 수출액 : 최근 2년 간 수출금액 기재 (모기업 통한 수출은 제외) ㅇ 종업원수 : 4대 보험 가입 기준 종업원수 기재(생산직 포함) ※ 실제 제출 일자 기재, 신청기업명 기재, 기업 직인 ※ 신청서는 15page. 내외로 작성할 것 ※ 제출 시 작성요령(파란색 글씨)은 삭제 할 것

[서식1] 사업 신청서

2022 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 신청서 (시제품 고급화)

기업현황

기업명

대표자

00000

사업자번호

00000

법인등록번호

000-00-00000

주생산품

설립일

2000년 1월 1일

주  소

(00000)

담당자

000 (직위)

E-mail

사무실

휴대폰

과제명

사업기간

2022.11.14. ~ 2022.12.23.

주요품목

*공고문 참조

※ 상세 공고문 내 지원대상 품목 참고

총사업비

지원금

25,000천원

기업부담금

지원금의 10% 이상 현금 매칭 필수

합계

▪ 기업현황

① 재무현황 (단위 : 백만원)

구 분	매출액	경상이익	자산	부채	수출액
2021년
2020년

② 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발 (R&D전담)	생산 (현장관리 포함)	기타
2022년

③ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )

▪ 기술역량 및 지식재산권 보유현황

① 기술연구소 현황

구 분	① 기업부설연구소(설립연도: 년도) ② 자체연구소 ③ 연구개발전담부서 ④ 없음
연구소 주소		인력구성	박사	석사	학사이하
			명	명	명

② 기술역량(R&D수행 실적 포함)

구 분	R&D 수행 역량						논문발표 (단위 : 건 수)		기술이전 (단위 : 건 수)
	국가/지자체 과제		자체 개발		R&D 투자액(백만원)		SCI	비SCI	매입	매출
	건	과제비(백만원)	건	과제비(백만원)	총투자액	매출대비(%)
2021년

③ 지식재산권 보유현황

구 분	특허		실용신안		디자인		상표		S/W
	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원
국 내
해 외

▪ 생산역량

① 주력제품 생산방식

공장유무	① 있음 ② 없음	제조형태	① 국내제조 ② 국내제조+수입 ③ 수입
생산방식	① 자체생산 ② OEM ③ ODM ④ 자체생산+OEM ⑤ 기타( )

② 주력제품 생산력(중복 체크 가능)

제품명	내수용	수출용	제품 인증여부	생산력
				월생산량(개)	월생산액(원)
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )

본 기업은 관련 법령과 규정을 준수하면서 2022년 「디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업(시제품 고급화)」에 참여하고자 붙임과 같이 신청서 및 제반 서류를 제출합니다.

2022년    10월       일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

* 첨부서류 : 사업자등록증, 2021년도 재무제표, 4대보험 가입자명부(2022)

** 제출서류 중 사본은 원본대조필 인감 날인

1. 배경 및 필요성

1-1. 제품(기술)의 개요 및 차별성

※ 기업의 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개

※ 개발 제품(기술)의 용도, 기능, 이미지(개략도 포함) 및 사용처 등 상세내용

※ 기업이 신청하는 사업화 제품(기술)과 타 제품(기술)과의 차별성 및 경쟁력 등을 기술

1-2. 사업의 필요성 및 배경(지원이 필요한 이유, 시장전망 등)

※ 과제의 기술, 경제․산업적 중요성과 이에 따른 개발의 필요성 등을 구체적으로 기술

2. 사업의 목표 및 내용

2-1. 정량적 목표

※ 본 사업을 통해 이루고자 하는 구체적인 목표 기재

연 번	내 용	목 표
1	(예시)제품디자인	1식
2	제품설계	1식
3	시작금형(상하)	1set
4	시제품	1EA
5	시제품 밀도	0.61(g/cm3)
6	기타 기술적 특성	-
7	공인인증 시험성적	1file

※ 사업기간 내 달성 가능한 정량적인 목표치와 산출근거 기술

2-2. 정성적 목표

2-3. 추진내용

※ 목표달성을 위해 수행할 세부내용 및 이에 대한 구체적 설명 기술

※ 기존 시제품 사진 및 설계도, 추가 기술 등 구체적으로 설명 기술

3. 추진 일정

No.	추진내용	추진일정								비고
		1개월 차				2개월 차
1	계획수립 및 자료조사
2	재료 분석 및 설계
3	시제품 제작
4	보고서 작성
5
6

4. 예상실적 및 기대효과

4-1. 결과물 활용계획

※ 지원성과를 통한 사업화 전략 등 향후 계획, 활용방안, 관리계획 등을 기술

4-2. 기대효과

경제적 기대효과(예상)
구분	당해년도	종료 1년 후	종료 2년 후	종료 3년 후
국내매출액
해외매출액
합계
고용인원

※ 정량적 성과, 정성적 성과 기재

※ 수출기대, 수입대체, 비용절감 효과 등 경제적 효과, 시장창출, 매출발생, 수입대체 및 수출효과

5. 사업비

5-1. 총사업비 : 금00,000,000원        ※ 총사업비 = 지원금+기업부담금

5-2. 사업비세부내역

(단위 : 원)
지원분야	세부내역	공급기업	지원금	기업부담금
시제품제작		미정		1,000,000
			10,000,000
합계

※ 지원 받고자 하는 사업비에 대한 금액과 사용 계획 기술

[서식2] 참여확약서

참여기관 참여확약서

당사는 (재)부산경제진흥원에서 실시하는 「디지털 헬스케어 기슬개발 및 사업화 지원사업(시제품 고급화)」을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 지원대상 기업의 참여기업(관)으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원할한 운영을 위하여 자료요청과 지원대상 기업의 요청에 적극 협조하며, 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 정해진 사업기간 내 서비스지원이 완료될 수 있도록 하며, 적극적인 업무협조를 유지하여 지원사업이 성공할 수 있도록 적극 참여한다.

5. 제출된 자료는 과제지원의 중복성을 위한 용도로 활용 및 타기관에 제공할 수 있다.

2022년   10월    일

(참여기관명)                (대표자)

(직인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

[서식3] 민간부담금출자 확약서

민간부담금출자 확약서

사   업   명

2022년 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업(시제품 고급화)

과   제   명

주 관 기 관

대  표  자

총괄책임자

위의 사업수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위해 주관기관 민간부담금을 아래의 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

구 분		금 액 (단위 : 천원)
현금출자 금액	출 자 금 액
	주요출자내용

2022년  10월    일

(주관기관명)                (대표자)

(직인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

[서식4] 개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

부산경제진흥원에서는 “2022년 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인(신용)정보는 [부산경제진흥원]의 “2022년 디지털 헬스케어 기술개발 및 사업화 지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

2. 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호)

○ 평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 거래실적)

3. 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

○ 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터  본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다.

○ 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

2022년 10월  일

대  표  자 :                  (인)

기  관  명 :                   (인)

(재)부산경제진흥원장 귀하

[서식5] 정보 활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 및 부산경제진흥원 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”, 부산경제진흥원에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템, 부산경제진흥원 수혜기업DB의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.